Wz_##o##_r zobowi_##a##_zania podmiotu udost_##e##_pniaj_##a##_cego zasoby ORAZ o_##s##

ZOBOWIĄZANIE PODMIOTU UDOSTĘPNIAJĄCEGO ZASOBY ______________________________________________________________ (imię i nazwisko lub nazwa podmiotu) ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ (adres podmiotu) ______________________________________________________________ (tel./faks, e-mail)

Stosownie do art. 118 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r. – Prawo zamówień publicznych, zobowiązuję się do oddania do dyspozycji na rzecz wykonawcy tj.: ……………………………………………………………………………………………………………………..….……… (nazwa i adres wykonawcy, któremu zostanie udostępniony potencjał) na potrzeby realizacji zamówienia: Budowa Parku Doświadczeń na terenie Przedszkola Miejskiego nr 5 w Gliwicach. niezbędnych zasobów w zakresie: ZDOLNOŚCI ZAWODOWYCH - WIEDZY I DOŚWIADCZENIA

……………………………………………………………………………………………………………………..….……… (należy wpisać nazwę, przedmiot zrealizowanych zamówień, podczas których zdobyto doświadczenie, będące przedmiotem niniejszego zobowiązania) - sposób wykorzystania zasobów podmiotu udostępniającego zasoby, przez wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia: ………………………………………………………………………………………………………………….…...………… (należy wpisać w jaki sposób wiedza i doświadczenie podmiotu będzie wykorzystana podczas realizacji zamówienia np. czy będzie wykonywał część zamówienia jako podwykonawca) - charakter stosunku, jaki będzie łączył wykonawcę z innym podmiotem: …………………………………………………………………………………………………..…………………..………… (należy wpisać rodzaj/charakter umowy jaki będzie łączył wykonawcę z podmiotem udostępniającym zasób) - zakres realizacji roboty budowlanej lub usługi przez podmiot udostępniający zasoby, przy wykonywaniu zamówienia (nie dotyczy dostaw): ……………………………………………………………………………………………………………………..…………… (należy wpisać, czy podmiot trzeci będzie brał udział w realizacji zamówienia, jeśli tak to w jakim zakresie) - okres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia: ……………………………………………………………………………………………………………………..…………… (należy podać okres, w którym wiedza i doświadczenie będzie udostępniona wykonawcy)

…………………………………………………………………………………………………………………………..……… (należy wymienić narzędzia, wyposażenie lub urządzenia, które będą udostępnione wykonawcy) - charakter stosunku, jaki będzie łączył wykonawcę z innym podmiotem: …………………………………………………………………………………………………………………….….……….. (należy wpisać na jakiej podstawie zasób będzie udostępniony np. umowa użyczenia, podwykonawstwo, umowa o współpracy) - zakres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia: …………………………………………………………………………………………………………………….……...…… (należy wpisać, czy podmiot trzeci będzie brał udział w realizacji zamówienia oraz w jakim zakresie potencjał techniczny będzie wykorzystany przy realizacji zamówienia) - okres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia: ……………………………………………………………………………………………………………………..……..…… (należy podać okres w jakim udostępniony będzie potencjał techniczny)

………………………………………………………………………………………………………………………..……… (należy wpisać imię i nazwisko osób oddanych do dyspozycji wykonawcy) - sposób wykorzystania zasobów podmiotu udostępniającego zasoby, przez wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia: ……………………………………………………………………………………………………………….……………... (należy wpisać w jaki sposób ww. osoby będą realizować zamówienie) - charakter stosunku, jaki będzie łączył wykonawcę z innym podmiotem: …………………………………………………………………………………………………………………….…….…… (należy wpisać na jakiej podstawie będą udostępniane osoby, np. porozumienie pomiędzy pracodawcami, podwykonawstwo) - zakres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia: …………………………………………………………………………………………………………………………...…… (należy wpisać czy podmiot trzeci będzie brał udział w realizacji zamówienia oraz jaki będzie zakres udziału osób w realizacji zamówienia) - okres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia: …………………………………………………………………………………………………………………….…….…… (należy wpisać w jakim okresie będą udostępnione ww. osoby)

…………………………………………………………………………………………………………………….……..…… (należy wpisać zakres udostępnienia zasobu) - sposób wykorzystania zasobów podmiotu udostępniającego zasoby, przez wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia: ……………………………………………………………………………………………………………………………...… (należy wpisać w jaki sposób zasób będzie wykorzystany przy realizacji zamówienia np. w przypadku polisy ubezpieczeniowej, środków finansowych proszę podać sposób w jaki wykonawca będzie mógł z zasobu skorzystać) - charakter stosunku, jaki będzie łączył wykonawcę z innym podmiotem: ……………………………………………………………………………………………………………………….…..…… (należy wpisać na jakiej podstawie będą udostępniane zasoby finansowe) - zakres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia: ……………………………………………………………………………………………………………………….…..…… (należy wpisać czy podmiot trzeci będzie brał udział w realizacji zamówienia oraz w jakim zakresie zasoby będą wykorzystane) - okres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia: …………………………………………………………………………………………………………………….……..…… (należy podać okres na jaki zasób będzie udostępniony)

...............………………………………………… (data i podpis podmiotu udostępniającego zasoby lub osoby upoważnionej)

składane na podstawie art. 125 ust. 1 w zw. z art. 125 ust. 5 ustawy z dnia 11 września 2019 r.- Prawo zamówień publicznych (zwanej dalej "ustawą Pzp") ,

................................................................................................................................................................... (nazwa i adres Wykonawcy, któremu zostanie udostępniony potencjał) na potrzeby realizacji zamówienia publicznego pod nazwą:

Oświadczam(y), że spełniam(y) warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w specyfikacji warunków zamówienia w wyżej wskazanym zakresie.

składane na podstawie art. 125 ust. 1 w zw. z art. 125 ust. 5 ustawy z dnia 11 września 2019 r. - Prawo zamówień publicznych,

W związku z zobowiązaniem się do oddania do dyspozycji na rzecz wykonawcy tj.: .................................................................................................................................................................. (nazwa i adres Wykonawcy, któremu zostanie udostępniony potencjał)

na potrzeby realizacji zamówienia publicznego pod nazwą:

Oświadczam(y), że zachodzą w stosunku do mnie/nas podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 2-5 i 7-10 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjąłem/podjęliśmy następujące środki naprawcze:

...........................................................................................................................................................................

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI

Oświadczam(y), że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

________________________ miejscowość, data

__________________________________ podpis podmiotu udostępniającego zasoby lub osoby upoważnionej