ZAŁĄCZNIK NR 10
 
Oznaczenie sprawy: ZSP5.26.3.2021 

 

______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________

______________________________________________________________ adres wykonawcy 

 
 
WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH
 
dotyczy postępowania: Zespół Szkolno Przedszkolny nr 5 w Gliwicach- Budowa Parku Doświadczeń na terenie Przedszkola Miejskiego nr 5 w Gliwicach.
 
Wykaz wykonanych robót budowlanych wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego  w specyfikacji warunków zamówienia/zaproszeniu/ogłoszeniu.  
Lp.
Nazwa podmiotu, na rzecz którego roboty zostały wykonane
Wartość*
Rodzaj roboty budowlanej [należy wpisać istotne dla spełnienia warunku udziału w postępowaniu informacje]
Data i miejsce  wykonania
 
 
 
 
 
 
 
   
 
 
 
 
 
 
 
 
     
* w przypadku gdy zadanie obejmowało szerszy zakres, niż określony do spełnienia warunku udziału w postępowaniu, należy wskazać wartość robót niezbędnych do spełniania warunku udziału w postępowaniu. Do wykazu należy dołączyć dowody określające czy te roboty budowlane zostały wykonane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty sporządzone przez podmiot, na rzecz którego roboty budowlane zostały wykonane, a jeżeli Wykonawca z przyczyn niezależnych od niego nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów - inne odpowiednie dokumenty. Uwaga: Jeżeli wykonawca powołuje się na doświadczenie w realizacji robót budowlanych wykonywanych wspólnie z innymi wykonawcami, wykaz dotyczy robót budowlanych, w których wykonaniu wykonawca ten bezpośrednio uczestniczył.
 
 
  

__________________________ data i miejscowość

___________________________ imię i nazwisko  

____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej