ZAŁĄCZNIK NR 5
Oznaczenie sprawy: ZSP5.26.2.2016/PM5 
 
______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy*
______________________________________________________________

______________________________________________________________
adres wykonawcy

______________________________________________________________
NIP/PESEL
 
 
OŚWIADCZENIE

 
W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego pod nazwą:
Remont zmywalni oraz instalacji kanalizacyjnej w budynku Przedszkola Miejskiego nr 5 w Gliwicach przy ul. Kozielskiej 73
świadom(i) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 § 1 Kodeksu karnego oświadczam(y), że:

1. Nie należę(ymy) do żadnej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.).**

2. Jestem(śmy) członkami grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.), w skład której wchodzą następujący przedsiębiorcy:**
Lp. Nazwa (firma)/imię i nazwisko adres siedziby/adres zameldowania
 
 		  
 
 		  
 
 		  
 
 		  
 
 		  
 
 		  
 
 		  
 
 		  
 
 		  

 
 
________________________
miejscowość, data
_________________________
imię i nazwisko  
__________________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej
 
 
 
* w przypadku podmiotów występujących wspólnie (np. konsorcjum) oświadczenie powinien złożyć każdy podmiot (uczestnik konsorcjum)
** niepotrzebne skreślić