ZAŁĄCZNIK NR 3
Oznaczenie sprawy: ZSP5.1.2018/SP-1

 

______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________


______________________________________________________________
adres wykonawcy

 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
Modernizacja sal dydaktycznych i korytarzy. 
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia/zaproszeniu/ogłoszeniu.

Lp.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień: numer uprawnień, specjalność uprawnień, zakres uprawnień oraz numer i data ważności zaświadczenia o przynależności do izby samorządu zawodowego
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność
(należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

   

numer uprawnień:
.......................................
w specjalności:
.......................................
.......................................
.......................................
w zakresie:
.......................................
.......................................
.......................................

numer i data ważności
zaświadczenia o przynależności
do izby samorządu
zawodowego
.......................................
.......................................
 

kierownik robót budowlanych  
   

numer uprawnień:
.......................................
w specjalności:
.......................................
.......................................
.......................................
w zakresie:
.......................................
.......................................
.......................................

numer i data ważności
zaświadczenia o przynależności
do izby samorządu
zawodowego
.......................................
.......................................
 

kierownik robót elektrycznych  

 




 

 

_____________________
data i miejscowość

______________________
imię i nazwisko  


_____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej